Ιατρικές Επισκέψεις

Ιατρικές επισκέψεις όλο το 24ωρο και όλο το χρόνο με σύγχρονα εξοπλισμένες κινητές μονάδες για αντιμετώπιση κάθε επείγοντος ή χρόνιου περιστατικού.

Νοσηλευτικές επισκέψεις

Νοσηλευτές με άρτια κατάρτιση πραγματοποιούν επισκέψεις για εκτέλεση νοσηλευτικών πράξεων (περιποίηση κατακλίσεων, φροντίδα στομιών, αλλαγές τραυμάτων, αντικαταστάσεις καθετήρων κλπ).

Νοσηλεία στο σπίτι

Ο ασθενής νοσηλεύεται στο σπίτι σαν να ήταν στο νοσοκομείο...

Ρύθμιση του Ισοζυγίου
των Υγρών του Οργανισμού

<<Προηγούμενο      Επόμενο>>

Κώστας Μαυροματίδης
Διευθυντής Νεφρολογικού Τμήματος Κομοτινής


3.2. Ρύθμιση του ισοζυγίου των υγρών του οργανισμού

Είναι ευτύχημα το γεγονός ότι σε φυσιολογικά άτομα η ωσμωτικότητα των υγρών του οργανισμού φυσιολογικών ατόμων διατηρείται σταθερή παρά το μεγάλο εύρος προσλαμβανόμενων υγρών, με την προϋπόθεση ότι υπάρχει : α) Φυσιολογική νεφρική λειτουργία, β) ικανοποιητική παροχή αίματος στους νεφρούς και γ) φυσιολογική ορμονική δραστηριότητα. Έτσι σε τέτοιες περιπτώσεις η καλή ρύθμιση του ισοζυγίου του ύδατος διατηρεί την ωσμωτικότητα μεταξύ 285-300 mOsmol/L.

Οι κύριοι ρυθμιστές του ισοζυγίου του ύδατος, από το οποίο εξαρτάται η ωσμωτική πίεση (Ω.Π.) των υγρών του οργανισμού είναι : Το αίσθημα της δίψας, β) η αντιδιουρητική ορμόνη και γ) οι νεφροί. Όλοι μαζί οι παράγοντες αυτοί αποτελούν τον ωσμωστάτη, που ευθύνεται για τη διατήρηση της Ω.Π. του ορού γύρω στα 285 mOsmol/L. Η κακή λειτουργία του ωσμωστάτη μπορεί να προκύψει από βλάβη σε ένα από τα τρία αυτά στοιχεία (εγκεφαλική ή νεφρική βλάβη) ή στις περιπτώσεις όπου ο οργανισμός δεν ενδιαφέρεται για αποκατάσταση της Ω.Π., αλλά για την εξασφάλιση σημαντικότερης διαταραχής, όπως είναι η αποκατάσταση του δραστικού όγκου κυκλοφορίας (ΔΟΚ). Έτσι κάθε φορά που απειλείται η άρδευση των ιστών, η αντιδιουρητική ορμόνη (ADH) αυξάνεται, με στόχο την κατακράτηση νερού και την αύξηση του όγκου του ορού.

3.2.1. Αισθητήρια υποογκαιμίας και οι επιδράσεις τους

Μεταβολές του ΔΟΚ που ξεπερνούν τα ανώτερα φυσιολογικά όρια γίνονται αντιληπτές από τασεοϋποδοχείς που βρίσκονται στο κυκλοφορικό σύστημα (τόσο στους χώρους υψηλών, όσο και στους χώρους χαμηλών πιέσεων). Οι υποδοχείς των χώρων χαμηλών πιέσεων εντοπίζονται κυρίως στον αριστερό κόλπο και στις μεγάλες θωρακικές φλέβες, ενώ οι υποδοχείς των χώρων υψηλών πιέσεων βρίσκονται στον φλεβόκομβο, στον καρωτιδικό κόλπο και στην παρασπειραματική συσκευή. Οι δύο αυτές ομάδες τασεοϋποδοχέων διεγείρονται από μεταβολές της πιέσεως και της τάσεως που ασκούνται στα τοιχώματα του αγγειακού δικτύου και οι οποίες μεταβάλλονται όταν μεταβάλλεται ο ΔΟΚ. Η ενεργοποίηση των εξωνεφρικών υποδοχέων από σχετικά μικρή μείωση του ΔΟΚ, διεγείρει το συμπαθητικό νευρικό σύστημα και αυξάνει τη δραστηριότητα των κατεχολαμινών στον ορό. Οι τελευταίες αυξάνουν την ΑΠ διαμέσου αύξησης των αντιστάσεων των αρτηριολίων και του καρδιακού ρυθμού, ενώ ταυτόχρονα μειώνουν τη χωρητικότητα των φλεβών. Η αύξηση των αντιστάσεων στα αρτηριόλια μειώνει την υδροστατική πίεση στα τριχοειδή, με αποτέλεσμα να μεταφέρεται ύδωρ από το διάμεσο χώρο στον αγγειακό, ενώ στους νεφρούς προκαλεί μείωση της σπειραματικής διήθησης. Ακόμη η διέγερση του συμπαθητικού, το οποίο νευρώνει και τα κύτταρα των εγγύς νεφρικών σωληναρίων, προκαλεί αύξηση της επαναρρόφησης του νατρίου σ' αυτά.

Ένας άλλος μηχανισμός που ενεργοποιείται από εξωνεφρικούς τασεοϋποδοχείς είναι και η απελευθέρωση της ADH. Όταν ο όγκος του αίματος μειώνεται τουλάχιστον κατά 8-10%, προσαγωγά ερεθίσματα που φέρονται με την IX και X εγκεφαλική συζυγία, προκαλούν απελευθέρωση ADH από τη νευροϋπόφυση. Η ADH αυξάνει την κατακράτηση ύδατος και επιτείνει την αγγειοσυσπαστική δράση των κατεχολαμινών, με αποτέλεσμα την επίταση της νεφρικής υποδιήθησης.

Παράλληλα με αυτούς τους εξωνεφρικούς τασεοϋποδοχείς, η παρασπειραματική συσκευή αποτελεί ένα άλλο σύστημα ενδονεφρικών τασεοϋποδοχέων. Η διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, η μείωση της πίεσης του προσαγωγού αρτηριδίου και η μείωση της ποσότητας του νατρίου που φθάνει στα άπω σωληνάρια, διεγείρουν την απελευθέρωση ρενίνης από την παρασπειραματική συσκευή. Η ρενίνη αποτελεί μία όξινη πρωτεϊνάση, με Μ.Β.=40000 που μοιάζει πολύ με την πεψίνη και σχηματίζεται μετά από δράση της καθεψίνης β στην προ-ρενίνη. Η ρενίνη επιταχύνει στο πλάσμα το σχηματισμό της αγγειοτασίνης-ΙΙ (AG-II), σύμφωνα με την παρακάτω σειρά αντιδράσεων (Διάγραμμα 4)

Αγγειοτασινογόνο
|― ρενίνη
AG-I
|― ένζυμο μετατροπής πνεύμονα
AG-II
|― αγγειοτασινάση κυκλοφορίας
AG-III

Διάγραμμα 4 : : Η αλληλουχία των αντιδράσεων σχηματισμού της AG-II και AG-III

Το κλασσικό ή κυκλοφορούν σύστημα της ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης (ΡΑΑ) αποτελείται από το υπόστρωμα (αγγειοτασινογόνο), το οποίο παράγεται στο ήπαρ, πάνω στο οποίο δρα η ρενίνη (η οποία παράγεται στους νεφρούς) και σχηματίζει την AG-I, από την οποία μετά από τη δράση του ενζύμου μετατροπής, που υπάρχει σε μεγάλη πυκνότητα στα ενδοθηλιακά κύτταρα της πνευμονικής κυκλοφορίας, παράγεται η AG-II. Τέλος μετά τη δράση της αγγειοτασινάση, η AG-II μετατρέπεται σε AG-III.

Το οκταπεπτίδιο AG-II ασκεί τρεις κύριες επιδράσεις που στοχεύουν στη αποκατάσταση του όγκου : α) Προκαλεί αγγειοσύσπαση (είναι ισχυρότερη από τη νορεπινεφρίνη), β) αποτελεί τον κύριο διεγέρτη έκκρισης ALD και συνεπώς αποτελεί τον βασικότερο ρυθμιστή της κατακράτησης νατρίου στους νεφρούς και γ) διεγείρει το αίσθημα της δίψας, αφού η AG-II που σχηματίζεται στο κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ) αποτελεί ισχυρό διεγέρτη παραγωγής της. Συνοπτικά οι επιδράσεις της AG-II φαίνονται στον πίνακα 5. Το επταπεπτίδιο AG-III είναι επίσης ισχυρή αγγειοσυσπαστική ουσία, η οποία διεγείρει τη δίψα, ενώ δεν αποτελεί ισχυρό διεγέρτη έκκρισης ALD.


Όργανο-στόχου	Επίδραση
Υποθάλαμος	Διέγερση έκκρισης ADH Διέγερση δίψας
Επινεφρίδια	Έκκριση αλδοστερόνης
Νεφροί	Εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο (― απέκκρισης Na+ και ύδατος)
ΣΝΣ	Διέγερση συμπαθητικού
Αγγεία	Σύσπαση


Πίνακας 5 : Επιδράσεις της AG-II

Στο σακχαρώδη διαβήτη (τύπου Ι και ΙΙ) παρατηρείται μεγάλη αύξηση της προ-ρενίνης στον ορό, όχι λόγω αυξημένης σύνθεσης, αλλά λόγω αδυναμίας του διαβητικού νεφρού να μετατρέψει την προ-ρενίνη σε ρενίνη, γεγονός που αποτελεί και το αίτιο του υπορενιναιμικού υποαλδοστερονισμού που διαπιστώνεται στην κατάσταση αυτή.

3.2.2. Νεφρική απάντηση στις μεταβολές του ΔΟΚ

Οι νεφροί απαντούν στις μικρές μεταβολές του ΔΟΚ με αύξηση του ρυθμού επαναρρόφησης του νατρίου στα εγγύς σωληνάρια, χωρίς να μεταβάλλουν τη GFR ή τους μηχανισμούς ωσμωρύθμισης. Αυτοί σε φυσιολογικές καταστάσεις επαναρροφούν στα εγγύς σωληνάρια περίπου το 70% του νατρίου που διηθείται. Όταν υπάρχει ευογκαιμία, το κλάσμα αυτό παραμένει σταθερό σε μεγάλο εύρος μεταβολών της GFR (σπειραματοσωληναριακή ισορροπία). Η τελευταία αποτελεί το φαινόμενο κατά το οποίο οι μεταβολές της GFR συνοδεύονται από παράλληλη μεταβολή στη μεταφορά του νατρίου. Έτσι οι νεφροί στη μέτρια μείωση του νατρίου του εξωκυττάριου χώρου, απαντούν με αύξηση του ρυθμού της επαναρρόφησής του χωρίς να μεταβάλλουν την GFR. Η σπειραματοσωληναριακή ισορροπία υπερδραστηριοποιείται, με αποτέλεσμα να επαναρροφάται στα εγγύς σωληνάρια όσο γίνεται μεγαλύτερο κλάσμα από αυτό που διηθείται. Οι μεταβολές αυτές οφείλονται τόσο σε άμεση διέγερση των νεύρων των νεφρών, όσο και σε επίδραση της AG-II στο απαγωγό αρτηρίδιο.

Πολλοί παράγοντες τροποποιούν τη σπειραματοσωληναριακή ισορροπία σε συνδυασμό με τις μεταβολές του ΔΟΚ. Έτσι σε υπερογκαιμικές καταστάσεις καταστέλλεται η λειτουργία της ισορροπίας αυτής, ενώ σε υποογκαιμικές υπερενεργοποιείται. Στις περιπτώσεις αυτές η αιμοδυναμική ρύθμιση της ογκοτικής πίεσης στα περισωληναριακά τριχοειδή φαίνεται να παίζει το σημαντικότερο ρόλο. Η AG-II σε σχετικά χαμηλή συγκέντρωση έχει αγγειοσυσπαστική επίδραση στο απαγωγό, όχι όμως και στο προσαγωγό αρτηρίδιο. Γι' αυτό ο παράγοντας αυτός αυξάνει το κλάσμα διηθήσεως (filtration fraction) και την ογκοτική πίεση στα περισωληναριακά τριχοειδή, με αποτέλεσμα να αυξάνεται η εγγύς επαναρρόφηση του νατρίου. Όταν η υποογκαιμία επιταθεί, η αγγειοσυσπαστική αυτή επίδραση των υψηλών επιπέδων της νορεπινεφρίνης και της AG-II τείνουν να μειώσουν τόσο τη σπειραματική διήθηση, όσο και το ρυθμό απέκκρισης του νατρίου δια των νεφρών. Βέβαια η AG-II αυξάνει όπως αναφέρθηκε και την έκκριση ALD, οπότε αυξάνεται η επαναρρόφηση του νατρίου στα άπω σωληνάρια και συμβάλλει στην αποκατάσταση της υποογκαιμίας.

3.2.3. Νεφρική έκκριση και επαναρρόφηση ύδατος

Η φυσιολογική καρδιακή παροχή είναι περίπου 3000 ml/min και οι νεφροί δέχονται περίπου το 20% απ' αυτή (3000 x 20/100=600 ml/min). Το 90% από την ποσότητα αυτή πηγαίνει στο φλοιό και μόνο το 10% στο μυελό. Το ποσοστό του σπειραματικού διηθήματος που παράγεται από τη νεφρική ροή αίματος αποτελεί το filtration fraction (FF)=120/600=0,2. Έτσι παράγονται από τα 600 ml/min πλάσματος που διέρχονται δια των νεφρών, παράγονται :600x FF=600x0,2=120 ml/min σπειραματικού διηθήματος, δηλαδή 120x1440=180 lit/ημέρα (όπου 1440=λεπτά ημέρας).

Στους νεφρούς ο όγκος του ύδατος που διηθείται, επαναρροφάται παθητικά στα εγγύς σωληνάρια και στο κατιόν σκέλος της αγκύλης του Henle, ενώ αυτοί συμβάλλουν επίσης στη σταθερότητα της Ω.Π. του ορού, διαμέσου μεταβολών αποβολής του. Αυτή η λειτουργία που είναι πολύ σημαντική, συμβαίνει λόγω δράσεως της ADH στα άπω και αθροιστικά σωληνάριο. Σε φυσιολογικά άτομα η ωσμωτική πίεση των ούρων ποικίλλει πάρα πολύ και κυμαίνεται από το ελάχιστο επίπεδο των 40-100 mΟsmol/L μέχρι το μέγιστο των 1400 mΟsmol/L. Έτσι σε απουσία της ADH η ωσμωτική πίεση των ούρων ισούται περίπου με 80 mΟsmol/L, με αποτέλεσμα την έκκριση των 800 mOsmol μέσα σε : 800/80=10 λίτρα ύδατος. Βέβαια τις περισσότερες φορές υπάρχει κάποια ποσότητα ADH, οπότε η ωσμωτικότητα των ούρων είναι σχετικά ανώτερη από τα κατώτερα επίπεδα που αναφέρθηκαν (Διάγραμμα 4).



Διάγραμμα 4 : Επίδραση της ADH στα άπω και αθροιστικά σωληνάρια και αντίστοιχες μεταβολές της Ω.Π. των ούρων

3.2.4. Προσδιορισμός της νεφρικής απέκκρισης του ύδατος - κάθαρση ελευθέρου ύδατος

Η Ω.Π. των ούρων, η οποία αντανακλά την ικανότητα των νεφρών να τα αραιώνουν ή να τα συμπυκνώνουν, δεν προσδιορίζει με ακρίβεια την ποσοτική ικανότητά τους να εκκρίνουν ή να κατακρατούν το ύδωρ. Για να προσδιοριστεί η ποσότητα του ύδατος που αποβάλλεται δια των ούρων χωρίς διαλυμένες ουσίες (ωσμώλια), δηλαδή για να προσδιοριστεί η κάθαρση του ελευθέρου ύδατος γίνονται οι ακόλουθοι υπολογισμοί. Αν τα ούρα είναι ισοωσμωτικά με το πλάσμα η κάθαρση του ελευθέρου ύδατος είναι μηδενική, θετική αν τα ούρα είναι υποωσμωτικά και αρνητική αν είναι υπερωσμωτικά. Αν λοιπόν τα ούρα είναι υποωσμωτικά σε σχέση με τον ορό, η συνολική τους ποσότητα μπορεί να χωριστεί σε μία που περιέχει όλα τα διαλυμένα σωματίδια (ωσμώλια) σε ισότονο διάλυμα με τον ορό (Vισότονων ούρων) και σε μία άλλη η οποία είναι ελεύθερη ωσμωλίων (Vούρων ελεύθερος ωσμωλίων), οπότε Vολικών ούρων ισούται :
Vολικών ούρων=Vισότονων ούρων + Vούρων ελεύθερος ωσμωλίων (3)

Όμως η κάθαρση ουσιών (CL) δίδεται από την εξίσωση :

CL=Όγκος ούρων x Συγκέντρωση ουσίας στα ούρα/Συγκέντρωση ουσίας στον ορό 4)
οπότε όταν πρόκειται για ουσία που δρα οσμωτικά η σχέση 4 γίνεται ως εξής :

CLΟ=Vολικών ούρωνxΟούρων/Οορού (5)
(όπου Οούρων=Ωσμωτικότητα ούρων και Οορού=Ωσμωτικότητα ορού)
όμως από την εξίσωση 3 προκύπτει ότι :
Vούρων ελεύθερος ωσμωλίων=Vολικών ούρων-Vισότονων ούρων (6)
και επειδή 
CLΟ=Vισότονων ούρων (αφού μόνο αυτά περιέχουν ωσμώλια) 
από τη σχέση αυτή και την 5 προκύπτει ότι:
Vισότονων ούρων=Vολικών ούρωνxΟούρων/Οορού (7)
όμως από τις εξισώσεις 6 και 7 προκύπτει ότι :
Vούρων ελεύθερος ωσμωλίων=Vολικών ούρων-(Vολικών ούρωνxΟούρων/Οορού) ή 
Vούρων ελεύθερος ωσμωλίων=Vολικών ούρωνx(1-Οούρων/Οορού) (8)

Σε φυσιολογικά άτομα, ο όγκος του ύδατος χωρίς ωσμώλια δημιουργείται στην αγκύλη του Henle και εξαρτάται κυρίως από τον όγκο του που φθάνει στο τμήμα αυτό των σωληναρίων (τονίζεται βέβαια ότι τα αθροιστικά είναι αδιαπέραστα στο ύδωρ όταν ασκείται η δράση της ADH).

H κατανόηση των παραγόντων που επηρεάζουν την κάθαρση του ελευθέρου ύδατος έχει μεγάλη κλινική σημασία σε ασθενείς με υπονατριαιμία και υποωσμωτικότητα. Αυτό οφείλεται στην ικανότητα των νεφρών να αποβάλλουν καθημερινά πολύ μεγάλες ποσότητες υγρών (10-20 lit) και στο ότι η κατακράτηση του ύδατος οδηγεί σε υπονατριαιμία, μόνο αν υπάρχει διαταραχή στη νεφρική του αποβολή ή σπανιότερα όταν το ύδωρ που χορηγείται ξεπερνά την ικανότητα των νεφρών να το απεκκρίνουν. Έτσι η λήψη μεγάλων ποσοτήτων ύδατος (15 lit) δεν προκαλεί αραίωση των διαμερισμάτων του οργανισμού επειδή αυτό μπορεί και αποβάλλεται δια των νεφρών, ενώ ανάλογα η στέρησή του μπορεί να προκαλέσει πύκνωση του χώρου αυτού, επειδή εξακολουθούν να χάνονται υποχρεωτικά κάποιες ποσότητες ύδατος δια των νεφρών (για να αποβληθούν τα άχρηστα ωσμώλια του οργανισμού). Έτσι για να αυξηθεί η Ω.Π. του ΕΞΥ δεν πρέπει να λαμβάνει κανείς ύδωρ, δηλαδή είναι απαραίτητο να καταργηθεί το αίσθημα της δίψας, ενώ για να ελαττωθεί η Ω.Π. του ΕΞΥ πρέπει να ελαττωθεί η ικανότητα των νεφρών να αποβάλλουν το προσλαμβανόμενο ύδωρ.


 

Ακτινογραφίες στο σπίτι

Ακτινογραφίες στο σπίτι χωρίς μετακίνηση και ταλαιπωρία του ασθενούς με χρήση ψηφιακής τεχνολογίας. Εμφανίζονται ψηφιακά τη στιγμή της επισκεψης και στέλονται με e-mail για διάγνωση.

Εξετάσεις αίματος

Μέσα σε λίγα μόνο λεπτά ο γιατρός κατά τη διάρκεια της επίσκεψης έχει στη διάθεσή του μια σειρά από σημαντικές εξετάσεις:

Ουρία, σάκχαρο, κρεατινίνη, κάλιο, νάτριο, αιματοκρίτη, αιμοσφαιρίνη, anion-gap, αέρια αίματος, γαλακτικό οξύ, χρόνο προθρομβίνης, INR, τροπονίνη, BNP.

Οι εξετάσεις αυτές του επιτρέπουν να διαμορφώσει ολοκληρωμένη άποψη για την κατάσταση του ασθενούς και να αντιμετωπίσει άμεσα κάθε επείγουσα διαταραχή (π.χ. διαταραχές των ηλεκτρολυτών, υπεργλυκαιμία κ.λπ.) ή να διαγνώσει έγκαιρα σοβαρές και απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις (π.χ. έμφραγμα μυοκαρδίου σε αρχικό στάδιο, αναπνευστική ανεπάρκεια με υπερκαπνία κ.λπ.)